Deux vaccins sont disponibles pour prévenir la variole du singe aux États-Unis. L’un d’eux ramasse la poussière. Pourquoi?

Monkeypox, une maladie virale transmise par contact étroit avec la peau qui provoque des symptômes pseudo-grippaux et des éruptions cutanées douloureuses, a déjà infecté près de 19 000 personnes dans le monde, dont la plupart sont des hommes homosexuels et bisexuels. La semaine dernière, il a été déclaré urgence mondiale de santé publique.

Alors que l’anxiété à propos du virus monte, les Américains sont de plus en plus frustrés de ne pas avoir encore un accès généralisé à un vaccin appelé Jynneos qui a été approuvé par la Food and Drug Administration pour prévenir la transmission et la maladie du monkeypox. Et quelques sommes demandant pourquoi les autorités de santé publique ne leur proposent pas également un vaccin différent dont ils disposent en plus grand nombre, un vaccin créé pour prévenir la variole mais qui a également un effet protecteur contre le monkeypox : ACAM2000.

Ce n’est pourtant pas si simple. Les responsables de la santé publique envisagent des compromis importants : bien que l’utilisation des stocks américains de vaccins contre la variole puisse sembler une solution facile à cette situation effrayante, la décision est beaucoup plus épineuse qu’il n’y paraît. Les effets secondaires potentiellement préoccupants de l’ACAM2000, la manière complexe dont il doit être administré et les limites imposées à qui peut recevoir le vaccin en toute sécurité compliquent sérieusement le calcul des risques et des avantages liés à son utilisation.

Il est peu probable que les responsables de la santé rendent ACAM2000 largement disponible à moins que quelque chose d’important concernant l’épidémie de monkeypox ne change. Voici pourquoi.

Avantages et inconvénients de l’ACAM2000

La meilleure caractéristique d’ACAM2000 en ce moment est sa disponibilité : 100 millions de doses de vaccin sont actuellement sur les étagères du stock national stratégique américain, en grande partie intactes.

Mais il s’accompagne d’une longue liste d’éventualités, parmi lesquelles sa lourdeur administrative. Bien que les vaccinateurs administrent la plupart des vaccins de routine en utilisant une technique d’injection simple, ACAM2000 est inoculé dans la peau avec une aiguille à deux pointes à travers une série de petits coups sur la peau – assez pour prélever une gouttelette de sang. “Vous devez former les gens à le faire”, a déclaré Carlos del Rio, spécialiste des maladies infectieuses à l’Université Emory d’Atlanta. “Ce n’est pas une procédure simple.”

Une aiguille à deux pointes est utilisée lors d’une session de formation à la vaccination pour les travailleurs de la santé au CDC d’Atlanta, en 2002.
Erik S.Lesser/Getty Images

De plus, les vaccinateurs ne peuvent pas simplement supposer que l’ACAM2000 a fonctionné chez une personne qui l’a reçu : ils doivent vérifier la preuve – et cette preuve se présente sous la forme d’une seule sorte de pustule noueuse qui apparaît sur le site d’inoculation environ une semaine après avoir été vacciné. Chez un petit pourcentage de personnes, le vaccin ne « prend » pas du premier coup, et elles ont besoin d’une autre injection.

Il existe également des limitations majeures concernant les personnes pouvant recevoir ACAM2000 en toute sécurité. Le vaccin contient un virus de la vaccine vivant et affaibli – un parent de la variole et du monkeypox qui n’est pas nocif pour les personnes en bonne santé mais peut causer une maladie grave chez les personnes gravement immunodéprimées (y compris les personnes atteintes d’un VIH avancé ou non traité), les femmes enceintes, les personnes atteintes d’eczéma et nourrissons. Cela signifie que les personnes appartenant à ces catégories ne devraient pas recevoir ACAM2000.

De plus, étant donné que les personnes qui reçoivent l’ACAM2000 éliminent le virus de la vaccine vivant de leur pustule du site d’inoculation jusqu’à ce qu’il se recouvre de croûtes (généralement environ deux semaines après la vaccination), elles doivent garder le site soigneusement couvert pour éviter d’infecter quelqu’un dans l’un de ces groupes à risque. Cela signifie Les vaccinateurs devraient interroger les receveurs sur leurs contacts étroits à haut risque, y compris les femmes enceintes et les personnes atteintes d’eczéma ou dans des états immunodéprimés, a déclaré Amesh Adalja, expert en sécurité sanitaire et en maladies infectieuses émergentes à la Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health.

La livraison des vaccins ACAM2000 n’est pas impossible, a ajouté Adalja : « L’armée le fait tout le temps », a-t-il déclaré. « C’est juste encombrant et cela nécessite des soins médicaux. Cela ne peut pas simplement être fait à la chaîne.

Le site d’une vaccination contre la variole et la progression du processus de guérison sur plusieurs semaines.
CDC/Getty Images

De manière critique, bien que l’ACAM2000 ait offert des améliorations de sécurité par rapport à son prédécesseur (Dryvax, qui a joué un rôle déterminant dans l’élimination de la variole), il a des effets secondaires importants. Dans une étude portant sur environ 3 000 personnes ayant reçu le vaccin ACAM2000, environ une personne sur 175 a développé une myocardite, une affection dans laquelle le muscle cardiaque s’enflamme. La maladie était si bénigne qu’elle n’a pas provoqué de symptômes chez la plupart des personnes qui en souffraient, et les chercheurs ne l’ont remarqué que parce qu’ils surveillaient si attentivement les patients pour détecter les effets secondaires du vaccin. Cependant, la découverte a soulevé des inquiétudes quant au fait que si ACAM2000 était utilisé dans de plus grands groupes de personnes, cela pourrait entraîner des cas symptomatiques ou peut-être plus graves de myocardite.

Tout cela crée des défis extraordinaires pour administrer rapidement à de nombreuses personnes les vaccins ACAM2000 : avant d’offrir ce vaccin, la personne qui l’administre doit dépister chaque patient pour les états immunodéprimés et autres disqualifiants, informant chacun des risques du vaccin. “Un médecin peut faire cela avec un patient – mais il est très difficile pour une agence de santé publique de porter ce jugement”, a déclaré Adalja.

Ainsi, alors que Jynneos peut être donné dans des lieux publics, comme des festivals et même des bains publics, ACAM2000 serait bien mieux administré dans le bureau d’un fournisseur de soins de santé. Mais pour l’instant, la plupart des vaccins sont administrés dans des cliniques de santé publique et ne sont pas distribués par de nombreux cabinets médicaux, a déclaré Adalja.

Les lacunes d’ACAM2000 auraient moins d’importance si nous avions affaire à une épidémie de variole – mais nous ne le sommes pas

Malgré les lacunes de l’ACAM2000, ses avantages l’emporteraient clairement sur ses inconvénients s’il était déployé pour protéger un grand groupe de personnes contre une menace crédible d’infections de variole bien plus mortelles, a déclaré Adalja. “S’il s’agissait d’une attaque aux armes biologiques contre la variole”, a-t-il dit, “le rapport risque-bénéfice serait si différent, et personne n’aurait cette discussion. Les gens feraient la queue pour l’obtenir », a-t-il déclaré.

Et quels que soient les défis opérationnels de la vaccination à grande échelle des personnes avec ACAM2000, ils pourraient être surmontés, a déclaré Nirav Shah, chef de la santé publique du Maine et président de l’Association des agents de santé des États et des Territoires. “Si nous avions une situation de variole”, a-t-il dit, “du jour au lendemain, je ferais [my team] experts en gestion ACAM2000. Ce n’est donc pas insurmontable. »

Mais l’équilibre entre les risques et les avantages n’est pas aussi clair lorsque l’objectif est de prévenir les infections à monkeypox, qui sont beaucoup moins susceptibles d’être mortelles, a déclaré Adalja. « La variole du singe ne tuera probablement personne aux États-Unis. Il est hospitalisé un certain pourcentage; C’est douloureux; vous voulez éviter de l’attraper – mais ce n’est pas la même menace sociétale ou la même menace individuelle que la variole », a-t-il déclaré. Dans le passé, 30 % des infections par la variole entraînaient la mort.

Au 20 juillet, selon l’Organisation mondiale de la santé, cinq décès avaient été signalés dans le cadre de l’épidémie actuelle de monkeypox, tous en Afrique. Le 29 juillet, le Brésil a signalé un sixième décès dû au monkeypox chez un homme atteint d’un lymphome et d’un système immunitaire affaibli, et l’Espagne a signalé un septième, le premier connu en Europe, sans fournir plus de détails.

La Food and Drug Administration, qui tient compte de ce type d’équilibre risques-avantages lors de l’approbation des médicaments et des vaccins à utiliser aux États-Unis, a approuvé l’ACAM2000 pour prévenir la variole mais pas pour prévenir le monkeypox. Et bien que le CDC ait mis le vaccin à disposition pour la prévention de la variole du singe dans le cadre d’un protocole expérimental, peu d’États ont exprimé leur intérêt à l’utiliser pendant l’épidémie actuelle, a déclaré Shah.

Jynneos et d’autres outils de prévention des IST sont ce dont cette épidémie de monkeypox a vraiment besoin

Si aucune autre option de vaccin n’était disponible, ACAM2000 pourrait sembler être un moyen décent de répondre à cette épidémie de monkeypox. Même Dryvax, le prédécesseur moins sûr de l’ACAM2000, était une option lorsqu’un groupe d’infections à la variole du singe a éclaté dans le Midwest américain en 2003. Dans le cadre de la réponse, les autorités sanitaires ont vacciné 30 personnes avec l’ancien vaccin pour aider à empêcher la propagation de l’épidémie, sans événements indésirables graves signalés.

L’argument pour offrir ACAM2000 plus largement dès maintenant serait également plus fort si le monkeypox menaçait de se propager rapidement à l’ensemble de la population américaine. Ce n’est pas un scénario probable : pour que la variole du singe se propage rapidement dans un groupe de personnes, les personnes infectées doivent avoir de nombreux contacts étroits peau à peau avec d’autres personnes qui aussi avoir beaucoup de contact peau à peau avec les autres.

Cette caractéristique – ce que l’on appelle dans le langage de la santé publique la «concurrence» – décrit les réseaux sexuels de certaines personnes, y compris certains hommes qui ont des relations sexuelles avec d’autres hommes. Il décrit également le réseau de contacts non sexuels que les personnes exerçant certaines professions ont, comme les travailleurs de garderie ou les prestataires de soins de santé. Mais cela ne décrit pas la population générale, ce qui signifie que, pour la plupart des gens, le risque d’attraper la variole du singe est généralement assez faible.

Alors que le risque pour la population générale pourrait augmenter si les mutations virales s’avèrent conférer des traits différents aux nouvelles versions du virus, il n’y a pas encore de preuves pour prouver que cela s’est produit.

Pendant ce temps, de nombreuses personnes sont à juste titre frustrées par l’offre très limitée de Jynneos. Le fait que des retards dans la finition et l’expédition des vaccins Jynneos se soient produits, en partie, à cause d’une mauvaise planification de la Food and Drug Administration – et qu’ils se produisent à la suite de tant d’autres échecs institutionnels pendant la pandémie de Covid-19 – ne fait qu’amplifier la frustration collective. C’est aussi un rappel des nombreuses façons dont le gouvernement américain a laissé tomber les membres de la communauté LGBTQ, et les hommes homosexuels en particulier, au cours des premières années de l’épidémie de VIH/sida.

Shah a déclaré que pour envisager sérieusement une utilisation plus large de l’ACAM2000 pour prévenir la variole du singe, il aurait besoin de voir quelque chose d’inattendu ou d’inhabituel dans l’agent pathogène ou le vaccin. “La preuve que le monkeypox devenait virulent d’une manière qui n’a pas encore été décrite” serait l’une des raisons, a-t-il dit, ou un problème majeur avec la qualité ou l’approvisionnement de Jynneos pourrait motiver davantage de juridictions de santé publique à offrir ACAM2000 à certaines personnes comme alternative à l’attente pour Jynnéos.

Le ministère de la Santé et des Services sociaux a annoncé mercredi son intention d’envoyer 786 000 doses supplémentaires de Jynneos aux États «dès que possible», et a déclaré que des millions d’autres seraient livrées d’ici la mi-2023 – mais c’est encore loin.

Pour l’instant, les autorités de santé publique semblent avoir déterminé que cette épidémie ne justifie pas l’utilisation de l’ACAM2000, a déclaré Adalja. “C’est peut-être un bon choix, mais je pense qu’il faut juste que ce soit quelque chose dont on discute.”

Alors que le public attend que la disponibilité de Jynneos soit étendue, l’une des choses dont les gens semblent avoir le plus besoin est une information claire et transparente sur l’infection par le monkeypox et la réponse de santé publique à celle-ci. Désireux d’éviter de stigmatiser le sexe gay – comme l’ont fait tant de messages pendant l’épidémie de VIH/sida – certains communicateurs de la santé ont été trop inclusifs pour décrire qui est à risque. Cela a semé la confusion sur la meilleure façon de protéger les personnes les plus susceptibles d’avoir besoin de protection – et les moins susceptibles de savoir comment y accéder.

“Ce dont nous avons besoin, ce sont des informations accessibles là où les gens se trouvent”, a déclaré Sebastian Köhn, un habitant de Brooklyn qui s’est récemment remis d’une infection à monkeypox qui a entraîné six jours de fièvre à 103 ° Fahrenheit et deux semaines de douleur atroce.

« Nous n’avons pas besoin d’être hystériques à ce sujet. Mais nous devons obtenir des informations précises sur ce à quoi cette expérience peut ressembler », a-t-il déclaré,« car je pense vraiment que cela aidera les gens à prendre les décisions qui leur conviennent.

Mise à jour, 29 juillet, 14h50 : Cette histoire a été mise à jour pour refléter les décès supplémentaires signalés par la variole du singe en Espagne et au Brésil.



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